对死亡事件的官方调查得出结论，如果医院老板和医生出于对护士露西·莱比的担忧采取行动，三名婴儿可能会幸存，另外七名婴儿可能会受到保护。
由瑟尔沃尔法官领导的一项公开调查发现，英格兰西北部切斯特伯爵夫人医院的新生儿病房在保护婴儿方面“完全失败”。
在一系列毁灭性的调查结果中，法官表示，如果莱比早点被带出病房，两名新生双胞胎就不会死亡，另外五人也不会受到伤害。
瑟尔沃尔说，如果医生早些时候在病房里发现胰岛素中毒，那么第三名死亡婴儿、一名两个月大的女孩和另外两名不明原因昏倒的婴儿可能会受到保护。其中一名婴儿现年 11 岁，脑部受到终生损伤，需要 24 小时护理。
36 岁的莱特比被判在截至 2016 年 6 月的一年内谋杀了 7 名婴儿，并试图在医院谋杀另外 7 名新生儿，目前正在服 15 项无期徒刑。
这位前新生儿护士正在抗议自己的清白，并努力推翻她的定罪，保守党资深议员戴维·戴维斯将其描述为“明显的误判”。
上诉法院两次驳回莱比质疑其定罪的请求。负责调查潜在误判的刑事案件审查委员会正在审查专家代表他提交的证据卷宗，然后决定是否将此案提交上诉法院。
周二，一些婴儿的家人聚集在利物浦市议会，瑟尔沃尔在会上发表报告时说：“我的报告描述了管理和治理功能失调；医院领导层和医生之间的鸿沟；以及对保障基本原理缺乏了解。
“切斯特伯爵夫人医院的新生儿病房在保护婴儿方面完全失败。之所以发生这种情况，是因为似乎没有人明白，当一名工作人员涉嫌造成故意伤害时，需要采取保护行动，并且不需要同事确定他们有罪。”
在他的 822 页报告中，瑟尔沃尔建议对 NHS 进行彻底改革，包括在新生儿病房的每张婴儿床上安装 24 小时摄像头，并加强卫生监管机构护理质量委员会的监督。
然而，调查主席表示，英国国民医疗服务体系被废除后，她并不确定部长们是否会按照她的建议采取行动，而且不清楚哪个机构将承担责任。
他指责历届政府在过去30年里未能实施类似的公共调查改革，这是“不可原谅的”。
莱比于 2012 年从大学毕业加入切斯特伯爵夫人医院，第一次参与婴儿死亡事件是在 2015 年 6 月。当月不到两周的时间里，三名新生儿在两周内不明原因死亡，这是新生儿病房一年内通常预期的数字。
高级医生越来越担心莱比与接下来几个月死亡和严重事件异常增加的联系，并向高管提出了他们的担忧。
然而，调查发现，高级护士对莱比的担忧不以为然，并且“长时间拖延”报警。
瑟尔沃尔说，当莱特比最终于 2016 年 7 月被从新生儿病房转移出来时，医生们自己并没有被相信，而是在莱比提出的“令人遗憾的”索赔程序中受到调查。
调查收到了近 400 名目击者的证据，调查发现，多年来，父母们对他们的孩子发生的事情“一无所知”，并担心他们可能受到故意伤害。瑟尔沃尔说，这是“应受谴责的”。
尽管高级医生对此表示担忧，但调查发现，医院的患者风险和安全部门直到 2016 年 6 月下旬双胞胎男孩意外死亡时才采取行动。瑟尔沃尔表示，该部门“未能完成改善患者安全的基本任务”。
调查主席指责医院管理人员通过向董事会淡化死亡人数上升的情况来监督“旋转行为”。
报告发现，在 2017 年 4 月之前，即不明原因死亡人数激增近两年后，与警方缺乏联系，这表明保护医院声誉比医生的担忧“更重要”。
上诉法院法官瑟尔沃尔表示，“很明显，如果早点采取行动，一些婴儿就会获救，一些袭击就会被阻止”。
她说，可预防的死亡人数的确切数字永远无法确定。
然而，调查得出的结论是，如果莱比在 2015 年 10 月被解除职务（当时高级管理人员意识到了这些担忧），那么这对双胞胎（婴儿 O 和 P）就不会在 2016 年 6 月死亡，其他五个婴儿也不会受到伤害。
瑟尔沃尔表示，如果2015年8月一名高级医生没有“忽视”一名一周大男孩的胰岛素结果，那么三名新生儿可能不会死亡，另外七名新生儿可能会受到保护。莱比后来因试图投毒致死而被定罪。
尽管莱比案因可能是英国现代历史上最严重的误判之一而引起国际关注，但这份长达 822 页的报告中没有提及有关他的定罪的问题。
瑟尔沃尔去年拒绝了莱比的法律团队和四名医院高管提出的暂停调查的请求，直到 CCRC 决定是否认为他们的定罪可能不安全。她当时表示，她审查的不是莱比的行为，而是他的同事和高级管理人员的行为。
CCRC 正在评估由莱特比法律团队召集的国际专家小组提供的材料，专家小组认为没有医学证据表明他杀害或伤害了任何被指控攻击的婴儿。